うおぬま・米ねっとにみんなで加入しよう!(PDFファイル)

以下のリンクをクリックし、様式をダウンロードしてご利用ください。

◆住民・患者様向け様式◆

・うおぬま・米ねっとに新たに加入される方

「うおぬま・米(まい)ねっと」加入申込書(word版)

「うおぬま・米(まい)ねっと」加入申込書(PDF版)

・米ねっとカードを紛失された方

「うおぬま・米(まい)ねっと」カード再交付申請書(PDF版)

・米ねっとの利用を中止される方

「うおぬま・米(まい)ねっと」利用中止申請書(PDF版)

・すでに米ねっとに加入しており、登録情報を変更される方

「うおぬま・米(まい)ねっと」内容変更届出書(PDF版)

「うおぬま・米(まい)ねっと」健診情報除外申請書(PDF版)

「うおぬま・米(まい)ねっと」共有除外施設申請書(PDF版)

◇参加施設様向け様式◇

・Team連携・変更依頼書

Team連携・変更依頼書(Word版)

Team連携・変更依頼書(PDF版)

□新規参加施設様向け様式□

・参加申込書(医療機関用)

参加申込書(医療機関用)Word版

参加申込書(医療機関用)PDF版

・参加申込書(介護事業所用)

参加申込書(介護事業所用)Word版

参加申込書(介護事業所用)PDF版

・個人情報保護に関する誓約書

個人情報保護に関する誓約書(Word版)

個人情報保護に関する誓約書(PDF版)